Demande d’assurance

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Demandeur
Date de la demande
MM slash DD slash YYYY
Nom de l’entité*

(Indiquer la partie [et forme juridique - société privée, publique ou autre] au nom de laquelle la demande est soumise) :
Coordonnées*

(Nom et coordonnées de la personne-ressource)
Courriel*
Numéros de téléphone et de télécopie
Capacité dans laquelle la demande est présentée

(indiquez si vous êtes courtier/ intermédiaire / assuré potentiel) :
Autorité du commettant

(applicable aux courtiers/ intermédiaires – une lettre de nomination de l'assuré potentiel est requise)
Transaction visée par la demande*

(S’agit-il d’un investissement en capital, d'un prêt aux actionnaires, d'un prêt commercial, de garantie de prêt, d'un actif mobile, d'une vente de biens et de services à compte ouvert, de crédit-bail, etc.)

3. Paramètres de transaction / d'investissement
3.1 Détails de la personne à assurer
Nom et pays*
Forme juridique et nature des activités*

(Indiquer s'il s'agit d'une personne physique, d'une entité privée, cotée à la Bourse, sous-souveraine, parastatale, autre ; et la nature des activités)
3.2 Details of Risk Counterparty/ Project Enterprise
Nom et pays*
Forme juridique et nature des activités*

(Indiquer s'il s'agit d'une personne physique, d'une entité privée, cotée à la Bourse, sous-souveraine, parastatale, autre ; et la nature des activités) :
Relation avec la partie assurée

(Indiquer si vous êtes emprunteur, entreprise de projet ou autre [préciser]. Est-ce que l'assuré possède de l'expérience antérieure avec la contrepartie de risque ? Si oui, expliquez brièvement) :
3.3 Details of the Transaction/Project
Transaction/Projet assuré (courte description)
Valeur et devise de la transaction / du projet

Type de transaction/projet

(indiquer s'il s'agit d'un crédit-fournisseur, d'un crédit-acheteur, d'un contrat d'approvisionnement, d'un contrat de crédit-bail, etc.) :
(si applicable, fournir une copie du contrat / des conditions du prêt) :
Modalités et mode de paiement

(si applicable) :
Pays de transit
(le cas échéant):
Commentaires spécifiques
(si nécessaire, fournir des informations additionnelles qui n'ont pas été saisies ailleurs dans le formulaire) :
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