Demande de Courtier

L'information fournie à ATIDI dans la présente demande vise à faciliter l'évaluation d'un courtier qui sera habilité à recommander des transactions à ATIDI , au nom de clients. La demande est considérée complète lorsque toute l'information a été fournie. Si un courtier fait des déclarations fausses ou frauduleuses, ATIDI pourra, à son entière discrétion.
1.1 Demandeur : Coordonnées
Nom de la société*
Rue*
Ville*
Pays
Adresse postale*
Site Web (facultatif)

1.2 Demandeur : Information
Pays de constitution (Domicile)
Numéro d'enregistrement
Date de constitution / de création*
DD slash MM slash YYYY
Statut juridique
Groupe auquel appartient le Demandeur (s'il y a lieu)
Nom(s) et adresse(s) complète(s) de tous les actionnaires du Demandeur dont la participation individuelle est de plus de 5 % :
Description des activités professionnelles du Demandeur*
Liste des filiales du Demandeur et de leurs activités respectives*

1.3 Demandeur : Personne-ressource
Poste
Titre*
Prénom*
Nom de famille
Téléphone*
Fax
Courriel
1.4 Expérience du Demandeur
Nombre d'années d'expérience dans les domaines d'assurance (politique, non-commerciale et commerciale) de ATIDI :
Estimation du nombre total de clients, du nombre total de projets et de la valeur globale de la couverture placée par le Demandeur durant la période mentionnée au point 1.4.
Nombre de clients
Nombre de projets
Valeur globale*

2. AUTRE INFORMATION PERTINENTE
2.1 Autre information pertinente (facultatif), veuillez préciser
3. PIÈCES JOINTES
3.1 Pièces jointes - Licences / autorisations du courtier - Rapports/états financiers annuels (des 3 dernières années) - Police d'assurance-responsabilité professionnelle - Profil organisationnel de la société (y compris un organigramme et une courte biographie du personnel clé)
Licences / autorisations du courtier
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Rapports / états financiers annuels (des 3 dernières années)
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Police d'assurance-responsabilité professionnelle
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.
Profil organisationnel de la société (y compris un organigramme et une courte biographie du personnel clé)
Accepted file types: pdf, docx, xls, xlsx, Max. file size: 10 MB.